Hormonersatz

Hormonersatz

Zusammenfassung der aktuellen Empfehlungen
zum Östrogen- und Gestagenersatz im Klimakterium und in der Postmenopause

Sexualhormone haben nicht nur eine essentielle Bedeutung für die Fortpflanzung, sondern auch für den Stoffwechsel, das Herz-Kreislauf-System und das körperliche und seelische Wohlbefinden. Nach Ausfall der Eierstocksfunktion kann es daher als Folge des Östrogenmangels zu Störungen im Bereich des vegetativen und zentralen Nervensystems, der allgemeinen Befindlichkeit und zu Stoffwechselveränderungen mit möglichen Folgeerkrankungen kommen (z.B. Osteoporose, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Morbus Alzheimer). Deshalb ist bei Östrogenmangelsymptomen ein Hormonersatz aus therapeutischen Gründen angebracht; eine langfristige Therapie kann bei individuellen Gegebenheiten in Erwägung gezogen werden. In jedem Fall sollten im Rahmen der gynäkologischen Sprechstunde die Auswirkungen eines Östrogenmangels und die Möglichkeiten und Risiken einer Hormontherapie (HT) besprochen werden. Unsachgemäße Darstellungen in den Medien führen immer wieder zur Verunsicherung und zu Bedenken gegenüber der Anwendung von Sexualhormonen.

1. Vegetative Störungen wie Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schlafstörungen und Herzrasen lassen sich durch eine sachgerechte Östrogengabe beheben. Gleichzeitig können auch andere Symptome (z.B. Müdigkeit, Reizbarkeit, Nervosität, depressive Verstimmung) gebessert werden. Gestagene (Gelbkörperhormon) können die Wirkung der Östrogene organabhängig verstärken oder abschwächen.

2. Östrogene fördern die Durchblutung und Wasseraufnahme, steigern Bildung und Umsatz von Kollagen und haben dadurch eine günstige Wirkung auf Muskeln und Gelenke. Darüber hinaus haben sie vorteilhafte Auswirkungen auf Haut und Schleimhäute (Mund, Nase, Augen). Sie wirken Vermänlichungserscheinungen (Akne, abnormaler Haarwuchs und auch Haarausfall) entgegen. Mit der erwünschten Wasseraufnahme des Gewebes kann eine leichte Gewichtszunahme verbunden sein. Der altersabhängige Anstieg des Körpergewichts wird dadurch nicht verstärkt.

3. Degenerative Veränderungen im Urogenitaltrakt und deren Folgeerscheinungen (z.B. vaginale Beschwerden, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Scheiden- und Blasenentzündungen) werden durch eine Östrogentherapie gebessert. Funktionsstörungen der Blase können ebenfalls günstig beeinflusst werden.

4. Pflanzenextrakte können leichtere klimakterische Beschwerden bessern. Einige der Extrakte enthalten in nicht geringen Mengen östrogenwirksame Substanzen (Phytoöstrogene), deren Effekte im Einzelnen nicht vollständig untersucht sind. Pflanzenextrakte stellen keinen Ersatz für Östrogene und Gestagene dar. Psychopharmaka haben ihren eigenen Anwendungsbereich; sie sind primär nicht zur Behandlung von Beschwerden geeignet, die auf einen Östrogenmangel zurückzuführen sind.

5. Eine sachgerechte Therapie (auch in niedriger Dosis) verhindert den durch ein Östrogendefizit bedingten Knochenmasseverlust und senkt die Frakturrate. Durch diese knochenschützende Wirkung wird das Erreichen der Frakturschwelle entsprechend verzögert. Körperliche Aktivität und ausreichende Kalziumzufuhr sind entscheidende Voraussetzungen für einen normalen Knochenstoffwechsel. Bei bereits bestehender Osteoporose ist eine zusätzliche, spezifische Behandlung erforderlich.

6. Durch ihren schützenden Einfluss auf die Wand der Blutgefäße und den Fettstoffwechsel wirken Östrogene bei frühzeitigem Therapiebeginn der Atherosklerose-Entwicklung entgegen. Erhöhte Blutdruckwerte können evtl. durch einen gefäßerweiternden Effekt günstig beeinflusst werden. Bei bestehenden Herz-Kreislauf –Erkrankungen (Angina pectoris, Atherosklerose oder vorangegangenem Herzinfarkt) kann eine neu begonnene Hormontherapie einen ungünstigen Einfluss haben. Die Hormontherapie ist nach den derzeit vorliegenden Daten zur sekundär vorbeugenden Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht geeignet. Treten in solchen Fällen ausgeprägte klimakterische Symptome auf, so ist eine Hormontherapie bei entsprechender internistischer Mitbehandlung möglich.

7. Die vorliegenden Untersuchungen weisen auf eine geringfügige Erhöhung des relativen Risikos für venöse Thrombose-Erkrankungen unter der Hormontherapie hin. Bei einer 50-jährigen Frau steigt das absolute Risiko um einen Fall pro 1.000 Frauen/Jahr an. Es ist vor allem zu Beginn der Therapie erhöht. Sind in der Eigen- und/oder Familienanamnese Hinweise auf eine Thromboseneigung gegeben, so ist zu beachten, dass die Hormongabe das Risiko einer Thrombose erheblich steigern kann. Bei sachgerechter Thromboseprophylaxe besteht keine Notwendigkeit, die Hormontherapie vor Operationen abzusetzen.

8. Bei bestehenden Myomen, Endometriose aber auch nach behandeltem Gebärmutterkrebs ist eine Hormontherapie möglich.

9. Östrogene sind nicht als “Auslöser“ für Karzinome anzusehen. Sie können aber das Wachstum von Brusttumoren fördern. Die bei Frauen unter langfristiger Hormongabe gefundene geringe Erhöhung der Brustkrebsrate ist nicht mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Für die Anwendung einer langfristigen Hormonsubstitution sollten die Vorteile gegenüber möglichen Risiken abgewogen werden. Auch nach behandeltem Brustkrebs kann unter Umständen ein Hormonersatz erfolgen; welche Form der Substitution durchgeführt werden kann, muss individuell entschieden werden. Bei anderen bösartigen Erkrankungen, einschließlich des Gebärmutterhals-und Eierstockkrebses, kann eine Hormonsubstitution erfolgen.

10. Zur Hormontherapie sind alle natürlichen Östrogene geeignet; bei Frauen, deren Gebärmutter entfernt wurde erfolgt die alleinige Gabe von Östrogenen ohne Gestagenzusatz.

Bewertung der Ergebnisse der WHI-Studie vom Sommer 2002

Bei der Studie der WHI (Women`s Health Initiative) in den USA handelt es sich um die größte bisher durchgeführte Doppelblindstudie zu Nutzen und Risiken der Hormonsubstitution. Dabei wurden 8.506 Frauen kontinuierlich mit einem Östrogen/Gestagen-Präparat und 8.102 Frauen mit Plazebo behandelt. Außerdem wurden 10.739 Frauen ohne Gebärmutter entweder mit Östrogen alleine oder mit Plazebo behandelt. Die Auswahl der teilnehmenden Frauen erfolgte zwischen 1993 und 1998. Das Durchschnittsalter lag bei 63.2 Jahren, wobei zu Beginn der Studie 33% der Frauen 
zwischen 50 und 59 Jahren, 45% zwischen 60 und 69 Jahren und 22% zwischen 70 und79 Jahren alt waren.

Primäres Ziel der Untersuchung waren der Einfluss der Hormonsubstitution auf koronare Herzerkrankungen und das Risiko des Brustkrebses. Weiterhin wurden als sekundäre Kriterien das Risiko von Schlaganfall, Lungenembolien, Gebärmutter- und Darmkrebs, Oberschenkelhalsfraktur und die Sterblichkeit erfasst sowie in halbjährlichen Abständen eine Nutzen-Risiko-Bilanz erstellt. Die Studie mit der Hormonkombination wurde vorzeitig nach durchschnittlich 5,2 Jahren beendet, weil auf Grund vermehrter Brustkrebs-Diagnosen die vorher festgelegte Grenze überschritten worden war.

Die Ergebnisse, die sehr rasch über die Medien verbreitet wurden, lösten bei vielen Patientinnen Ängste und Unsicherheit aus.
Die Studie mit den Frauen ohne Gebärmutter wird dagegen planmäßig weitergeführt, weil die Nutzen-Risiko-Bilanz noch kein klares Bild ergab.

Die wesentlichen Kritikpunkte, welche die Bedeutung der Ergebnisse der WHI – Studie für die gynäkologische Praxis in Deutschland und der Schweiz in Frage stellen, sind folgende:

1. Der gesellschaftliche Status hat einen großen Einfluss auf die Lebensweise, die Gesundheitsüberwachung und –vorsorge, deren Kosten in den USA individuell getragen werden. Dies kann die Entscheidung der Frauen, sich an einer solchen Studie zu beteiligen, beeinflussen. Von den kontaktierten 373.000 Frauen erklärten sich 5% bereit, an dieser Studie teilzunehmen. Da nur jede 20. der kontaktierten Frauen in die Studie aufgenommen wurde, ist anzunehmen, dass die Zusammensetzung des Untersuchungskollektivs für die amerikanische Bevölkerung nicht repräsentativ ist, sodass ein Fehler in der Teilnehmer-Auswahl nicht ausgeschlossen werden kann.

2. Der Grund für die Verordnung von Östrogenen sind primär klimakterische Beschwerden. Eine alleinige Verordnung zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist nicht üblich. In der WHI – Studie waren dagegen Frauen mit klimakterischen Beschwerden von der Teilnahme ausgeschlossen!

3. Das relativ hohe Durchschnittsalter der Frauen, bei denen mit der Hormonsubstitution begonnen wurde, unterscheidet sich grundlegend von der Praxis. Üblicherweise wird mit der Hormontherapie begonnen, wenn klimakterische Beschwerden auftreten, d.h. im Klimakterium bzw. in der Perimenopause.

4. An der WHI – Studie nahmen auch Frauen mit Erkrankungen teil, bei denen die Hormonsubstitution normalerweise nicht vorgenommen werden soll. Primäre Ausschlusskriterien waren lediglich Krebserkrankungen sowie Erkrankungen, bei denen die Lebenserwartung weniger als drei Jahre betrug. Insgesamt etwa 8% aller Frauen hatten Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vorgeschichte (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Bypassoperationen, Angina pectoris, Thromboembolie), 36% Blut-Hochdruck, 13% Fettstoffwechsel-Störungen und 4,5% Diabetes mellitus.

5. Es ist bekannt, dass der schützende Effekt der Östrogene gegenüber der Entwicklung von Atherosklerose und koronaren Herzerkrankungen von einer intakten Gefäßwand abhängig ist. Da mit zunehmendem Alter der Anteil der Frauen mit fortschreitender Atherosklerose und anderen Gefäßwandschäden zunimmt, konnte bei dem relativ hohen Alter der teilnehmenden Frauen eine primäre Prävention nicht adäquat untersucht werden.

6. Die Studie war als doppelblinde Untersuchung konzipiert d.h. weder die teilnehmenden Frauen noch die betreuenden Ärzte wussten, ob das entsprechende Hormonpräparat oder ein Plazebo verabreicht wurde. Die “Entblindungsrate“ d.h. die Aufdeckungsrate, ob es sich um das Hormonpräparat oder das Plazebo gehandelt hat war in der Hormongruppe wegen häufig aufgetretener Blutungsstörungen mit 40% ungewöhnlich hoch. Dementsprechend waren die betreuenden Ärzte bei vielen Frauen über die Behandlung informiert, sodass mit einem veränderten Verhalten zu rechnen war. Grundsätzlich ist zu fragen, ob eine Doppelblindstudie mit Sexualhormonen bei postmenopausalen Frauen überhaupt möglich ist, da die Auswirkungen auf die Brust und den Vaginalbereich von den meisten Patientinnen registriert werden.

7. Im Frühjahr 2000 sowie 2001 verschickten die Organisatoren der WHI-Studie aus ethischen Gründen schriftliche Warnungen über die Gesundheitsrisiken der Hormontherapie an alle Teilnehmerinnen. Aufgrund der eben erwähnten hohen „Entblindungsrate“ wurde dadurch eine verstärkte Aufmerksamkeit in der Hormongruppe provoziert.

8. Auf der Basis der durchschnittlichen Dauer der Hormonbehandlung von 5.2 Jahren wurde ein zusätzliches jährliches Risiko des Brustkrebses von acht Fällen pro 10.000 Frauen errechnet. Dabei wurde nicht beachtet, dass die gesamte Dauer der Hormonexposition der Frauen das Risiko bestimmt. In der WHI-Studie war das Brustkrebsrisiko bei den Frauen, die vor Beginn der Studie nicht mit Hormonen behandelt worden waren, nicht erhöht. Eine Zunahme des Brustkrebses fand sich nur bei Frauen, die vor Beginn der Studie bereits über längere Zeit behandelt worden waren. Bei Berücksichtigung der Gesamtdauer der Hormonexposition dürfte sich die errechnete jährliche Zunahme des Brustkrebsrisiko erheblich reduzieren. Welche Zusammenhänge zwischen einer Hormoneinnahme vor Studienbeginn und dem Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bestehen, lässt sich aus den vorliegenden Daten nicht erschließen.

9. Zumindest hinsichtlich der Vorbeugung koronarer Herzerkrankungen lassen sich die Ergebnisse der WHI-Studie mit dem dort verwendeten speziellen Hormonpräparat nicht auf andere Hormonpräparate übertragen. Es gibt Studien, die nicht nur eine Senkung erhöhter LDL-Cholesterin-Werte, sondern auch einen Schutz gegenüber der Entwicklung der Atherosklerose durch eine Therapie mit anderen, sogar niedriger dosierten Präparaten nachweisen konnten. Es ist nicht auszuschließen dass der ungünstige Effekt des in der amerikanischen Studie verwendeten Präparates auf die Arterien durch eine direkte negative Wirkung des Gestagens zustande kommt. Es gibt Hinweise darauf, dass es in dieser Hinsicht Unterschiede zwischen den Gestagenen gibt.

Praktische Hinweise zur Hormontherapie

Die Frage nach einer Hormontherapie gewinnt an Bedeutung für Frauen, die im Alter von etwa 50 Jahren unter den typischen klimakterischen Symptomen wie Hitzewallungen, Schweißausbrüchen, Schlafstörungen usw. leiden. Da diese Symptome nachweislich dem Abfall der Östrogene zuzuschreiben sind, stellt die Hormonsubstitution das Mittel der Wahl dar. Ähnliches gilt für die Behandlung von degenerativen Erscheinungen im Genitalbereich, wobei auch eine lokale Behandlung in Frage kommt. Östrogene verbessern darüber hinaus die Stimmung und das Wohlbefinden und damit die Lebensqualität.

Eine Hormonsubstitution sollte gut begründet sein. Nach Erstellung eines individuellen Risikoprofils und ausführlicher Information über die Vor- und Nachteile sind Nutzen und Risiken der HAT gegeneinander abzuwägen. Bei Frauen mit vorzeitigem Erlöschen der Eierstocksfunktion unterscheidet sich das Nutzen- Risiko-Verhältnis von dem älterer Frauen.

Hinsichtlich der Prävention von Osteoporose und der Senkung des Frakturrisikos ist die Wirksamkeit der Östrogene nachgewiesen, doch sollte auch hier bei langfristiger Anwendung eine Nutzen-Risiko- Abwägung erfolgen und auch Alternativen (z.B. Bisphosphonate) in Erwägung gezogen werden. In der frühen Postmenopause sind Vitamin D und Kalzium allein zur Erhaltung der Knochmasse nicht ausreichend, als Ergänzung jedoch zu empfehlen.

Die Prävention von Herz-Kreislauf Erkrankungen als alleinige Indikation für eine Hormonsubstitution ist aufgrund der gegenwärtigen Datenlage nicht zu rechtfertigen. Zur Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen sind eine entsprechenden Lebensweise und Risikominimierung (z. B. Adipositas, Rauchen) die Mittel der Wahl. Auch wenn Östrogene vermutlich die Entstehung der Atherosklerose hemmen, so ist die Wirkung einer zusätzlichen Gabe vom Gelbkörpehormon nicht geklärt. Bei Patientinnen mit Herz-Kreislauf- Erkrankungen, die unter klimakterischen Beschwerden leiden, kann eine Hormonsubstitution in Erwägung gezogen werden, sofern eine entsprechende internistische Mitbehandlung erfolgt.

Bei Frauen ohne Gebärmutter wird die alleinige Östrogen-Substitution gewählt.

Während der klimakterischen Übergangsphase, in der noch unregelmäßig körpereigene Östrogene gebildet werden, sollten cyclische Präparate bevorzugt werden, um Blutungs-unregelmäßigkeiten vorzubeugen. Später kann auch auf eine kontinuierlich kombinierte Östrogen-Gestagen-Gabe übergangen werden. Die Dosierung richtet sich nach dem Therapieerfolg, d.h. der minimal effektiven Dosis, die in der Lage ist, die Beschwerden zu beheben. Dies sollte durch eine Bestimmung des Hormonspiegels im Blut ergänzt werden.

Über die Dauer der Substitutionstherapie muss individuell entschieden werden. Bei den jährlichen Kontrolluntersuchungen sollte auch jeweils die Indikation für die Hormontherapie überprüft werden. Nach einigen Jahren kann – falls anfänglich eine Dosiserhöhung erforderlich war, um die Beschwerden erfolgreich zu behandeln – die Dosis reduziert werden. Durch vorübergehendes Absetzen der Therapie lässt sich feststellen, ob noch klimakterische Beschwerden auftreten. Spielt bei der Indikation auch die Osteoporoseprävention eine Rolle, so ist aus bisherigen Nachuntersuchungen bekannt, dass im Vergleich zu unbehandelten Frauen nach einer fünfjährigen Hormonsubstitution noch bis zu 15 Jahre nach Absetzen des Präparates eine höhere Knochendichte nachweisbar ist. Wird auch das Risiko eines Morbus Alzheimer mit in Betracht gezogen, so kann aufgrund jüngster Studien angenommen werden, dass bei einem frühzeitigen Beginn und einer Therapiedauer von mindestens zehn Jahren das spätere Erkrankungsrisiko deutlich reduziert wird.

Zusammenfassend lässt sich festhalten:

Eine Hormonsubstitution sollte nur bei entsprechender Indikation verordnet werden, wobei die Behandlung des klimakterischen Beschwerdekomplexes mit Hitzewallungen, Schweißausbrüchen, Schlafstörungen und degenerativen Veränderungen des Genitalbereiches im Vordergrund steht. Für diese Indikation gibt es zur Östrogen – Substitution keine wirksame Alternative. Der Hormonersatz zahlreiche weitere günstige Auswirkungen, bedeutet jedoch bei prädisponierten Frauen auch ein – wenn auch sehr geringes- zusätzliches Risiko für venöse thromboembolische Erkrankungen, Schlaganfälle und Brustkrebs. Deshalb ist bei langfristiger Anwendung die Indikation in regelmäßigen Abständen zu überprüfen.

zuletzt aktualisiert am 8. August 2016 um 11:51 Uhr