Aktuelles zum Hormonersatz

Aktuelles zum Hormonersatz

Studien, die in den vergangenen Jahren durchgeführt wurden (Women’s Health Initiative WHI 2002, Million-Women-Study MWS 2003) haben gezeigt, dass Hormonpräparate auch Nebenwirkungen haben können. Diese Studien haben zu einer ausufernden und unkritischen Diskussion in den Medien geführt. Die betroffenen Frauen selbst können die Fakten nicht mehr von emotionalen Vorurteilen oder aber Lobpreisung unterscheiden. Sie werden mit ihren Fragen zum Nutzen-Risiko-Verhältnis an ihre Frauenärztinnen und Frauenärzte verwiesen, die wiederum von der Presse kritisiert werden. 
Die folgenden, aktualisierten Informationen sollen Sie über die neueste Datenlage und die momentanen Anwendungsempfehlungen anhand der letzten Studienergebnisse informieren.

Günstigere Bewertung der HRT

In den neuen Anwendungsempfehlungen wird die HRT wieder wesentlich günstiger bewertet. Die nach den ersten Ergebnissen der Women’s Health Initiative erfolgten starken Einschränkungen erscheinen nach der heutigen Datenlage nicht mehr gerechtfertigt. Insbesondere bei Berücksichtigung der bestehenden Möglichkeiten einer differenzierten, individualisierten Hormonersatz-Therapie (HRT) überwiegt bei frühem Beginn zumeist der Nutzen gegenüber den Risiken.

Basierend auf den bisherigen Konsensusempfehlungen der Dt. Gesellschaft f. Gynäkologie und Geburtshilfe (2004) wurden als Konsequenz aus neuen Studienergebnissen zur HRT – unter anderem der letzten Auswertungen aus der Women’s Health Initiative (WHI) – neue Anwendungsempfehlungen herausgegeben, die nun von den sechs maßgebenden deutschen frauenärztlichen Vereinigungen gemeinsam getragen werden (Dt. Menopause Gesellschaft, Dt. Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie etc.) Die wesendlichen Empfehlungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Hinsichtlich der Nutzenbewertung bleibt die HRT die wirksamste Behandlungsform klimakterischer Symptome. Pflanzliche Präparate sind keine kausale Alternative. Nutzen und Risiken lassen sich derzeit nicht ausreichend bewerten. Durch eine HRT kann eine wirksame Primärprävention der Osteoporose durchgeführt werden. Zur Sekundärprävention gibt es bessere Alternativen. Bei frühem Behandlungsbeginn ist eine Risikoreduktion für Herzinfarkte nachgewiesen. Dies ist jedoch kein medizinischer Grund, um eine HRT zu beginnen, sollte jedoch in einer individuellen Nutzen/Risiko-Analyse berücksichtigt werden. Auch für eine Verringerung von Dickdarmkarzinomen existieren Hinweise; demgegenüber ist die mögliche Primärprävention der Alzheimerkrankheit weniger gut belegt. 
Hinsichtlich der Risiken ist neben dem bekannten Risiko venöser Thrombosen auch das erhöhte Risiko für Schlaganfälle zu beachten, insbesondere bei Prädisposition (u.a. Bluthochdruck). Unter Langzeittherapie ist ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs nicht auszuschließen; für die Kombination mit Gestagenen (=Gelbkörperhormon) ist dies für eine mehr als fünfjährige Behandlungsdauer nachgewiesen. 
In jedem Fall soll zunächst eine Nutzen/Risiko-Abwägung zusammen mit der Patientin erfolgen. Dies sollte mindestens jährlich überprüft werden. Wichtig ist die Endscheidung, ob ein früher Hormonersatz indiziert ist – bei Beginn unter ca. 60 Jahren überwiegt meist der Nutzen einer HRT gegenüber den Risiken, besonders unter angepasster, differenzierter HRT.

Einschränkungen waren nur bedingt berechtigt

Seit 40 Jahren ist die HRT zur Behandlung klimakterischer und urogenitaler Beschwerden sowie seit 20 Jahren zur Prävention der Osteoporose zugelassen. Der Nutzen der HRT für diese klassischen Indikationen ist nie angezweifelt worden. Innerhalb der letzten Jahre sind jedoch Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der HRT zur Durchführung einer Langzeittherapie aufgetreten. Diese beruhen vorrangig auf den ersten Auswertungen der Women’s Health Initiative (WHI, 2002), zum Teil auch auf den Ergebnissen der Million Women Study (MWS, 2003).

Für alle geprüften Präparate wurde ein erhöhtes Brustkrebs-Risiko beobachtet, ca. 50% der Fälle bereits nach einem Jahr, jedoch nicht mehr nach kurzfristigem Absetzen der HRT. Dies ist biologisch nicht plausibel; auch andere Ergebnisse sind dies nicht, wie etwa das höhere Brustkrebs-Risiko für prämenopausale gegenüber postmenopausalen Frauen. Mittlerweile wurden die starken methodischen Mängel der MWS weltweit anerkannt und auch Fehler hinsichtlich von Behandlungszeiten, Auswertungen nach Dosisgruppen u.a. entdeckt – die hohe Fallzahl von einer Million ist gut für die Medien, garantiert aber keine Qualität bzw. ist für die Fragestellungen auch nicht notwendig. Der Studie wird von internationalen Expertengruppen kein größeres Gewicht mehr zugemessen. Entsprechend hat sie auch in den jetzigen Empfehlungen kein relevantes Gewicht.
Demgegenüber wurde in HERS (Herz und Östrogen-Ersatz-Studie 1998), sicher nachgewiesen, dass unter vierjähriger HRT für Frauen nach Herzinfarkt keine Sekundärprävention erreicht werden kann. Dies war jedoch zu erwarten, da die HRT nicht mehr kardiovaskulär präventiv wirksam werden kann, wenn bereits manifeste arteriosklerotische Erkrankungen vorliegen. Es sind dann sogar erhöhte Risiken möglich, etwa ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle durch Destabilisierung von arteriellen Verkalkungen oder Gestagen-bedingten gefäßverengenden Wirkungen. Wie in den bisherigen Empfehlungen so wird auch im neuen Konsensus darauf verwiesen, dass bei Vorliegen von koronaren Herzerkrankungen nicht mit einem Nutzeffekt zu rechnen ist (im Gegensatz zu der Möglichkeit einer Primärprävention). Noch deutlich als bisher wird auf das Risiko eines Schlaganfalles verwiesen, speziell bei vorbestehendem Bluthochdruck als wichtigstem Risikofaktor für Schlaganfälle.
Von Bedeutung für die bisherige wie aktuelle Bewertung der HRT sind vor allem die Ergebnisse aus der WHI, welche allerdings nicht den üblichen praktischen Bedingungen einer HRT entsprechen: Das mittlere Alter der Frauen lag während der 5-7 jährigen Studie bereits bei 67 Jahren, und über 50 % waren mit schwerwiegenden kardiovaskulären Risikofaktoren und 10 % mit manifesten kardialen Vorerkrankungen belastet. In diesem Kollektiv wurden erhöhte Risiken für Schlaganfälle und Venenthrombosen beobachtet! Des Weiteren zeigte sich für die kombinierte HRT ab dem 5. Jahr ein erhöhtes Brustkrebsrisiko, allerdings nur für die bereits vor der Studie mit einer HRT behandelten Frauen. Auch ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte wurde festgestellt, jedoch nur bei Beginn der HRT später als 20 Jahre nach der Menopause.
Da im Alter über ca. 70 Jahre nur ausnahmsweise eine HRT begonnen werden dürfte, erscheint letzteres Risiko weniger relevant, sollte allerdings bei Hinweisen auf Vorbestehende arteriosklerotische Veränderungen beachtet werden. Die thromboembolischen Risiken, letzteres mit der Folge eines Schlaganfalles, sollten für prädisponierte ältere Patientinnen stets beachtet werden, obwohl die WHI – Studie nur mit einem speziellen Präparat und nur in einer hohen Dosis bei im Mittel ca. 65-jährigen Frauen durchgeführt wurde. Es gibt allerdings eindeutige experimentelle und klinische Hinweise, dass sich diese Risiken durch eine differenzierte Wahl der HRT reduzieren lassen. So wurde im direkten Vergleich nur für die orale nicht für eine transdermale HRT (Pflaster, Gel) ein venöses Thromboserisiko beobachtet (obwohl es auch für die transdermale HRT nicht völlig auszuschließen ist).

Hoher, auch präventiver Nutzen bei frühem Behandlungsbeginn

Nie bezweifelt wurde die hohe Wirksamkeit einer HRT hinsichtlich klimakterischer Beschwerden. Gesichert war stets auch die Primärprävention der Osteoporose, bestätigt auch in der WHI mit einer 30-40%igen Reduktion osteoporotischer Frakturen. Mit der WHI ergab sich aber die Diskussion, inwieweit bei einer Langzeittherapie nicht die Risiken überwiegen könnten. Daher ist derzeit die Osteoporoseprävention noch insofern gesetzlich eingeschränkt, als dass primär Alternativen mit scheinbar günstigerer Nutzen/Risiko-Relation eingesetzt werden sollen. Es wurde bislang jedoch nicht berücksichtigt, dass eine Osteoporoseprävention mit sehr geringen Östrogendosen möglich ist, wodurch auch Risiken, die sämtlich dosisabhängig sind, minimiert werden. 
Des Weiteren existiert für Frauen in den frühen Wechseljahren keine wirksamere Alternative, wie unter anderem die Internationale Menopause Gesellschaft in einer offiziellen Stellungnahme feststellt, und im Nutzen/Risiko-Profil ist zu berücksichtigen, dass auch eine Reduktion des Risikos für Kolonkarzinome und nach neuesten Studienergebnissen bei frühem Beginn mit HRT auch ein Schutz des Herz-Kreislaufsystems erwartet werden kann. Kolonkarzinome sind die zweithäufigsten Karzinome der Frau mit höherer Sterblichkeit als das Mammakarzinom. Die Risikoreduktion durch HRT ist außer durch die WHI noch in mindestens 20 anderen Studien belegt. Speziell aber Risikoveränderungen für kardiovaskuläre Erkrankungen haben das bei weitem höchste Gewicht und sollten daher in jede Therapieendscheidung mit einbezogen werden. 
So zeigt die bekannte Nurses Health Studie, die seit 30 Jahren mit ca. 100 000 Krankenschwestern läuft, in den letzen Auswertungen bei Beginn der HRT innerhalb von 5 Jahren nach der Menopause signifikante Risikoreduktionen für Herzinfarkte zwischen 30 bis 50%, sowohl ohne als auch mit Gestagenzusatz, auch für Frauen mit Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus, Adipositas, Zigarettenkonsum oder familiäre Anamnese. 
Auch nach den jüngsten Auswertungen aus der viel diskutierten WHI wird eindeutig ersichtlich, dass bei frühem Beginn mit Hormonen für die meisten Patientinnen der Nutzen überwiegt. Bei Vermeidung eines langjährigen Östrogendefizits können die östrogenabhängigen Organe noch auf die günstigen Östrogenwirkungen reagieren, bzw. ungünstige Gelbkörperhormonwirkungen können adäquat ausgeglichen werden.
Besonders offensichtlich ist der Nutzen bei einem alleinigen Östrogenersatz ohne Gestagene, wie sie für Frauen deren Gebärmutter entfernt wurde möglich ist, aber auch für Frauen mit Gebärmutter zum Beispiel durch Einlage der Gelbkörperhormon-Spirale. So zeigt sich in der WHI für Frauen unter 60 Jahren unter Östrogenen nur das bekannte Risiko für Venenthrombosen; die Risiken für Herzinfarkte, kolorektale Karzinome, Osteoporose und selbst Brustkrebs waren bis 40% reduziert!

Neue Ergebnisse zum Brustkrebs-Risiko bei Frauen, 
welche in der WHI-Studie nur Östrogene alleine angewandt hatten

Besonders auffallend ist die Risikoreduktion für Brustkrebs. Die kürzlich publizierte Endauswertung zeigt eine signifikante 33%ige Risikoreduktion. Auch in mindestens fünf weiteren Analysen ergeben sich signifikant weniger Mammakarzinome. Nach statistischen Regeln kann dies daher nicht mehr als Zufallsbefund gedeutet werden. 
Risikoreduktionen für Brustkrebs unter Östrogenen wurden auch schon in anderen Studien beobachtet. Obwohl mit der WHI nun erstmals sicher nachgewiesen, bedarf dies noch weiterer Untersuchungen. In den neuen Anwendungsempfehlungen wurde aufgenommen, dass unter Langzeittherapie auch mit Östrogenen allein ein Risiko nicht auszuschließen ist (In der letzten Auswertung der Nurses Health Studie wurde ein signifikant erhöhtes Risiko erstmals nach 15 bis 20 Jahren beobachtet). In absoluten Zahlen war dieses Risiko gering. Offensichtlich gibt es jedoch individuelle Konstellationen in denen die hormonbedingte Umwandlung vorhandener bösartiger Zellen (die wohl unter Östrogenen auch erfolgen kann) auf Dauer nicht abgewehrt werden kann – dies ist Gegenstand derzeitiger onkologischer Forschung. 
Bezüglich des Risikos von Brustkrebs unter einer kombinierten HRT erscheinen Unterschiede hinsichtlich Wahl der Gestagene sowie auch der Applikationsform möglich: In einer französischen Studie (ca. 70 000 Frauen) ergab sich bei Kombination von transdermalem Estradiol (Pflaster oder Gele) mit Progesteron kein erhöhtes Brustkrebsrisiko, im Gegensatz zur Kombination von oralen oder transdermalen Estrogenen mit synthetischen Gelbkörperhormonen. Dabei wurden die synthetischen Gestagene oral appliziert.

Risikoreduktion durch differenzierte HRT

Die wohl wichtigsten Hinweise in den neuen Anwendungsempfehlungen betreffen die Notwendigkeit und die Möglichkeit einer differenzierten, individualisierten HRT, wodurch sich Risiken sicher reduzieren lassen. Diese Hinweise beinhalten das Prinzip, die HRT nicht nur nach den genannten neuen Studien zu bewerten, obwohl die wesentlichen Ergebnisse speziell aus der WHI auch in die neuen Empfehlungen eingegangen sind. Aber der bisherige Hinweis, dass „keine ausreichende Evidenz für die Bevorzugung bestimmter für die Hormontherapie zugelassener Östrogene oder Gestagene bzw. ihrer unterschiedlichen Darreichungsformen besteht“, sollte so nicht mehr gelten. 
Daher wird in den neuen Empfehlungen festgestellt, dass es sehr wohl wichtige, relevante Unterschiede zwischen den verschiedenen Präparaten geben kann, insbesondere betreffend Gelbkörperhormon und Anwendungsform, die in der Wahl der HRT individuell berücksichtigt werden sollten. Dies bedarf entsprechender Kenntnisse in der gynäkologischen Endokrinologie. 

zuletzt aktualisiert am 8. August 2016 um 11:51 Uhr